Dossier d’inscription Jeunes Ce questionnaire est destiné à mieux vous connaître et à évaluer précisément vos besoins. En répondant de manière sincère et précise à l’ensemble des questions, vous optimisez la recherche et vous nous permettez de choisir votre hôte idéal. Rappel: Nous commencerons la recherche dès réception de votre formulaire d’inscription complet et de votre règlement de 20 euros par chèque à l’adresse suivante Association LIEN Maison des associations 1018 quartier du Grand Parc 14200 Hérouville-Saint-Clair Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés Etat civil du (de la) candidat(e) Civilité* -None- M. M. et Mme Mme Mlle Nom* Prénom* Justificatifs à fournir pour constitution du dossier. Téléchargez tous les documents en format PDF Photo d’identité.* La limite maximale de taille du ou des fichiers est de 20 Mo. Photocopie de carte d’identité ou titre de séjour ou recepissé de demande de titre de séjour (si vous êtes etranger).* La limite maximale de taille du ou des fichiers est de 20 Mo. Photocopie de carte d’étudiant ou certificat de scolarité ou certificat de travail ou inscription demandeur d’emploi.* La limite maximale de taille du ou des fichiers est de 20 Mo. Situation professionnelle* -None- Lycéen Etudiant Contrat de professionnalisation Contrat d’apprentissage Salarié/Jeune travailleur Demandeur d'emploi Autre Adresse* Code postal* Ville* Téléphone fixe Téléphone portable* Date de naissance* ?Enregistrez la date avec le format DD/MM/YYYY Ville ou Pays de naissance Adresse e-mail* Nationalité* Afghanistan Albanie Algérie Iles Samoe Andorre Angola Île d’Anguilla Antarctique Antigua et Barbuda Argentine Arménie Aruban Australie Autriche Azerbaidjan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbades Biélorussie/Minsk Belgique (néerlandais) Belgique (français) Bélize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie Herzégovine Botswana Iles Bouvet Brésil Territoires Britaniques Océan Indien Iles Vierges Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap Vert Iles Caiman République Afrique Centrale Tchad Chili Chine Ile Christmas Iles Cocos Colombie Comorres Congo Iles Cooks Costa Rica Croatie Cuba Chypre République Tchèque Côte d’Ivoire Danemark République de Djibouti Dominique République dominicaine Équateur Égypte Salvador Guinée équatoriale Érythrée Estonie Ethiopie Iles Falkland Îles Féroé Fidji Finlande France Guyane Polynésie française TOMs Français Gabon Gambie Géorgie Allemagne Ghana Gibraltar Grèce Groenland Grenade Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée GuinéeBissau Guyana Haïti Île Heard et Île McDonald Honduras Hong Kong Hongrie Islande Inde Indonésie Iran Irak Irlande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kiribati Koweït Kirghizistan Laos Lettonie Liban Lesotho Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg(Français) Luxembourg(Allemand) Macao Macédoine Madagascar Malawi Malaisie Maldives Mali Malte Iles Marshall Martinique Mauritanie Ile Maurice Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Maroc Mozambique Birmanie Namibie Nauru Népal Pays Bas Antilles néerlandaises Nouvelle Calédonie Nouvelle Zélande Nicaragua Niger Nigéria Niue Iles Norfolk Corée du Nord Irlande du Nord Iles Mariana Nord Norvège Oman Pakistan Palaos Palestine Panama Papouasie Nouvelle Guinée Paraguay Pérou Philippines Îles Pitcairn Pologne Portugal Porto Rico Qatar Réunion Roumanie Russie Rwanda Sainte Hélène Saint-Christophe-et-Niévès Sainte Lucie Saint Pierre et Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Samoa San Marin Sao Tomé-et-Principe Arabie Saoudite Sénégal Serbie Serbie Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Iles Salomon Somalie Afrique du Sud Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud Corée du Sud Espagne Ceylan Soudan Surinam Spitzberg et Île Jan Mayen Swaziland Suède Suisse (Français) Suisse (Allemand) Suisse(Italien) Syrie Taïwan Tadjikistan Tanzanie Thailande République démocratique du Congo Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité et Tobago Tunisie Turquie Turkménistan Îles Turques et Caïques Tuvalu Ouganda Ukraine Emirats Arabes Unis Royaume Uni USA Iles Mineures Uruguay Ouzbekistan Vanuatu Vatican Venezuela Vietnam Wallis et Futuna Sahara Occidental Yémen Zambie Zimbabwe Iles Alands Situation matrimoniale* -None- Célibataire Marié(e) En couple Divorcé(e) Veuf(ve) Avez vous des enfants, si oui, combien? Famille Nombre de frères et sœurs Père ou tuteur Nom/Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Profession Nombre d'enfants à charge Mère ou tutrice Nom/Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Profession Nombre d'enfants à charge Vous Dans quel but faites-vous appel à l’association LIEN?* Comment vous avez connu l'association LIEN? -None- Acteurs du Logement et Habitat Affiche/dépliant Autre Bénéficiaires secondaires Collectivités Locales Etablissements d'enseignements Forum/Salons Information Jeunesse Internet Missions Locales Ne sait pas Presse/Media Recommandation Réunion d’information Services sociaux Précisez Si vous êtes étudiant Nom Fac/Ecole Adresse Fac/Ecole Ville Fac/Ecole Niveau d'études -None- Inférieur au BAC BAC BAC +2 BAC +3 BAC +4 BAC +5 Supérieur à BAC +5 Diplôme prépare Si vous êtes jeune travailleur, demandeur d’emploi ou en alternance Nom de l'organisation (stage ou employeur) Adresse (stage ou employeur) Ville (stage ou employeur) À propos de vous Centres d’intérêts* Quels sont vos qualités et vos défauts *Ecrivez au moins 3 qualités et 3 défauts* ?Ecrivez au moins 3 qualités et 3 défauts Vous êtes-vous déjà occupé de personnes âgées? Si oui dans quel cadre? Vous êtes fumeur/non fumeur* -None- Fumeur Non fumeur Acceptez-vous d’habiter chez un fumeur/non fumeur?* -None- Fumeur Non fumeur Indifférent Acceptez-vous les animaux domestiques?* -None- Oui Non Indifférent Possédez-vous un moyen de locomotion?* -None- Transports en commun Vélo Voiture/Moto Votre demande de logement Contribution financière maximum* Date souhaitée de début de cohabitation Date souhaitée de fin de cohabitation Quartier ou zone géographique qui vous intéresse* Temps de trajet maximum que vous acceptez de faire pour vous rendre vers votre lieu de formation ou de travail -None- 0-15 min 15 – 30 min 30 – 45 min + de 45 min Acceptez-vous de partager la salle de bain?* Le quotidien de votre hôte Genre souhaité* Homme Femme Couple Indifférent Nombres d’heures disponibles pour la cohabitation* Avez-vous des contraintes ou exigences horaires?* Quelle sera votre présence le weekend?* -None- Non 1 we par mois 2 we par mois 3 we par mois Tous les we Souhaitez-vous recevoir des amis dans votre chambre?* -None- oui non indifférent Observations* Voici une liste d’aides et activités, indiquez celles que vous acceptez de rendre selon vos aptitudes et vos goûts. Activités de convivialité (discussions jeux…) Initiation en informatique et à internet Faire des courses en dépannage Aide à la lecture (pour aider les retraités malvoyants) Fermer les volets Initiation à une langue étrangère Partager le temps du repas Partager certaines sorties (cinéma, théâtre….) Prendre le courrier Regarder la télévision ensemble Arroser les plantes (en cas d’absence du senior) Se promener dans le quartier Autres Aides et activites pouvant être rendus* ?Faire des courses, promenades, temps du repas, regarder la TV Votre hôte est hébergé contre une présence active ou amicale (une compagnie et un partage des tâches quotidiens), dans un esprit de convivialité comme “en famille” Il ne s’agit en aucun cas de fournir un travail, c’est la raison pour laquelle le jeune ne peut pas faire des tâches ménagères. Le jeune ne se substitue pas aux services d’aide à domicile (ménage, repassage, etc…) ou de soin à la personne (toilette, habillage, administration de médicaments, etc…) Rappel: nous commencerons la recherche dès réception de votre formulaire d’inscription et de votre règlement de 20 euros à l’adresse suivante Association LIEN Maison des associations 1018 quartier du Grand Parc 14200 Hérouville-Saint-Clair Conformément au règlement RGPD, les données personnelles / informations recueillies vous concernant font l’objet d’un traitement destiné à LIEN. Ces informations font l’objet d’un traitement informatisé pour la finalité suivante : Mise en relation de personnes par LIEN. Les destinataires de ces données sont : les membres salariés et bénévoles de l’association, les personnes qui constitueront votre binôme. La durée de conservation des données est de 10 ans après la fin de toute contractualisation avec LIEN, à des fins statistiques pour l’association et les financeurs. Les données à des fins comptables sont conservées pour une durée de 10 ans. Les données des prospects sont conservées 10 ans à compter du dernier contact. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification, de portabilité, d’effacement de celles-ci ou d’une limitation du traitement en vous adressant à : Mr/Mme Le(La) Président(e) de LIEN à l’adresse postale ou joignable au secrétariat au 0614371290 ou contact@associationlien.fr Vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle (CNIL). ×