Dossier d'inscription SeniorCe questionnaire est destiné à mieux vous connaître et à évaluer précisément vos besoins. En répondant de manière sincère et précise à l’ensemble des questions, vous optimisez la recherche que nous allons faire pour vous. Ce document va nous permettre de choisir pour vous l'hôte idéal. L’association se réserve le droit de ne pas donner suite à votre demande si elle-ci n’est pas jugée suffisamment sérieuse et motivée.Rappel: nous commencerons la recherche dès réception de votre formulaire d’inscription et de votre règlement de 20 euros par chèque à l'adresse suivanteAssociation LIENMaison des associations1018 quartier du Grand Parc14200 Hérouville-Saint-ClairIdentitéCivilité*-None-M.MmeM. et MmeMlle Nom*Prénom*Photo d'IdentiteLa limite maximale de taille du ou des fichiers est de 20 Mo.AdresseCode postalVilleTéléphone fixeTéléphone portable*Date de naissance ?Enregistrez la date avec le format DD/MM/YYYYVille ou Pays de naissanceAdresse e-mail*Nationalité-None-AfghanistanAlbanieAlgérieIles SamoeAndorreAngolaÎle d’AnguillaAntarctiqueAntigua et BarbudaArgentineArménieArubanAustralieAutricheAzerbaidjanBahamasBahreinBangladeshBarbadesBiélorussie/MinskBelgique (néerlandais)Belgique (français)BélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaIles BouvetBrésilTerritoires Britaniques Océan IndienIles ViergesBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertIles CaimanRépublique Afrique CentraleTchadChiliChineIle ChristmasIles CocosColombieComorresCongoIles CooksCosta RicaCroatieCubaChypreRépublique TchèqueCôte d’IvoireDanemarkRépublique de DjiboutiDominiqueRépublique dominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieEthiopieIles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTOMs FrançaisGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinéeBissauGuyanaHaïtiÎle Heard et Île McDonaldHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourg(Français)Luxembourg(Allemand)MacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMartiniqueMauritanieIle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalPays BasAntilles néerlandaisesNouvelle CalédonieNouvelle ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiueIles NorfolkCorée du NordIrlande du NordIles Mariana NordNorvègeOmanPakistanPalaosPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSainte HélèneSaint-Christophe-et-NiévèsSainte LucieSaint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSan MarinSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSerbie MontenegroSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieIles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du SudCorée du SudEspagneCeylanSoudanSurinamSpitzberg et Île Jan MayenSwazilandSuèdeSuisse (Français)Suisse (Allemand)Suisse(Italien)SyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThailandeRépublique démocratique du CongoTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineEmirats Arabes UnisRoyaume UniUSAIles MineuresUruguayOuzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaSahara OccidentalYémenZambieZimbabweIles Alands Situation matrimoniale-None-CélibataireMarié(e)En coupleDivorcé(e)Veuf(ve) Nombre d'enfantsVousVotre entourage partage-t-il votre décision?-None-OuiNon Qui a fait la demande ?-None-LE SENIORUN PROCHEAUTRE Vos enfants vous rendent-ils visite?-None-Très présentePrésentePeu présente A quelle fréquence vos enfants vous rendent-ils visite?Bénéficiez-vous des services d'une aide à domicile?Aide à domicileFemme de ménageInfirmièrePortage de repasKinéTéléalarmeAutre Fréquence (jours et semaine)Adresse de l'organisme dont dépend l'intervenantProfession avant la retraiteCaisse de retraiteMSACNAVCIPAVCNRACLAutre Caisse complémentaireCentres d'intérêts ou passe-temps favorisÊtes-vous Fumeur/Non fumeur-None-FumeurNon fumeurIndifférent Avez-vous des animaux domestiques?-None-OuiNon Avez-vous une voiture?-None-OuiNon Comment avez-vous connu la cohabitation intergénérationnelle?-None-CNRACLAG2RCFDTCNAVANPEREPROBTPLa Mutuelle des DouanesMacifKlésiaFrance TVAutreNe sait pas Comment avez-vous connu l'association LIEN?-None-Acteurs Logement/HabitatAffiche/dépliantAssociationsAutreCaisses de retraiteCCASCollectivitésEtablissement de santéFamilleForum/SalonsInternetMutuelleNe sait pasPresse/MediaRecommandationRéunion d’informationServices médico-sociaux PrécisezVotre logementMode de transport accessible depuis votre domicile (bus, tram, train, etc.)Statut de l'occupant-None-PropriétaireLocataire Parc socialLocataire Parc privéUsufruitier Type de logement-None-Maison de villeMaison avec jardinAppartement Surface du logementNombre de piècesNombre de chambresNombre de chambres à louerNombre de salles d'eauNombre de WCType de chambres-None-Chambre dans logementChambre indépendanteStudio Surface (m2) - Chambre 1Surface (m2) - Chambre 2Surface (m2) - Chambre 3EquipementsInternetLave-lingeBureauArmoireEtagère Autres équipmentsConfort/Etat de la chambre-None-Très bienMoyenSimple La vie chez vousGenre souhaité pour votre hôte-None-HommeFemmeIndifférent Statut du jeune souhaitéLycéenEtudiantJeune en alternanceJeune travailleurDemandeur d’emploiIndifférent Acceptez-vous de recevoir un étudiant étranger venant effectuer ses études en France (Conversant en Français)Acceptez-vous d'héberger un jeune fumant à l'extérieur du logement?-None-FumeurNon fumeurIndifférent Profil idéalVotre hôte aura-t-il liberté d'horaires-None-OuiNon Le jeune pourra-t-il recevoir dans sa chambre?-None-OuiOccasionnellementNon Souhaitez-vous une présence les weekends?-None-Non1 we par mois2 we par mois3 we par moisTous les weIndifférent Souhaitez-vous une présence pendant les petites vacances?-None-OuiNonIndifférent Autorisez-vous l'utilisation de votre machine à laver?Fournissez-vous le linge de maison?-None-OuiNon Indiquez en dessous de la liste suivante, les activités et services que vous souhaitez demander au jeune.Activités de convivialité (discussions jeux…)Initiation en informatique et à internetFaire des courses en dépannageAide à la lecture (pour aider les retraités malvoyants)Fermer les voletsInitiation à une langue étrangèrePartager le temps du repasPartager certaines sorties (cinéma, théâtre….)Prendre le courrierRegarder la télévision ensembleArroser les plantes (en cas d’absence du senior)Se promener dans le quartierAutresActivités et services que vous souhaitez demander au jeune ?Activites de convivialite, faire des courses...Votre hôte est hébergé contre une présence active ou amicale (une compagnie et un partage des tâches quotidiennes), dans un esprit de convivialité comme « en famille » Il ne s’agit en aucun cas qu’il fournisse un travail, c’est la raison pour laquelle la liste ne prévoit pas des tâches ménagères. Le jeune ne se substitue pas aux services d’aide à domicile (ménage, repassage, etc…) ou de soin à la personne (toilette, habillage, administration de médicaments, etc…).Participation financière souhaitéeNous vous remercions de votre collaboration et nous allons dès que possible vous faire rencontrer l'hôte dont la demande correspond le mieux à vos attentes. Une visite de votre logement est obligatoire par nos services. Dans le cas oú nous ne pourrions pas répondre à votre demande, les frais de dossiers ne seront pas encaissés.Rappel: nous commencerons la recherche dès réception de votre formulaire d’inscription et de votre règlement de 20 euros à l'adresse suivanteAssociation LIENMaison des associations1018 quartier du Grand Parc14200 Hérouville-Saint-ClairConformément au règlement RGPD, les données personnelles / informations recueillies vous concernant font l'objet d'un traitement destiné à LIEN. Ces informations font l'objet d'un traitement informatisé pour la finalité suivante : Mise en relation de personnes par LIEN. Les destinataires de ces données sont : les membres salariés et bénévoles de l'association, les personnes qui constitueront votre binôme. La durée de conservation des données est de 10 ans après la fin de toute contractualisation avec LIEN, à des fins statistiques pour l'association et les financeurs. Les données à des fins comptables sont conservées pour une durée de 10 ans. Les données des prospects sont conservées 10 ans à compter du dernier contact. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, d'interrogation, de rectification, de portabilité, d'effacement de celles-ci ou d'une limitation du traitement en vous adressant à : Mr/Mme Le(La) Président(e) de LIEN à l'adresse postale ou joignable au secrétariat au 0614371290 ou contact@associationlien.fr Vous avez la possibilité d'introduire une réclamation auprès d'une autorité de contrôle (CNIL).Statut-None-NouveauEn coursVisite effectuéeValidéEn binômeRejetéInactifEn suspensDemande de rappel