Dossier d'inscription Senior Ce questionnaire est destiné à mieux vous connaître et à évaluer précisément vos besoins. En répondant de manière sincère et précise à l’ensemble des questions, vous optimisez la recherche que nous allons faire pour vous. Ce document va nous permettre de choisir pour vous l'hôte idéal. L’association se réserve le droit de ne pas donner suite à votre demande si elle-ci n’est pas jugée suffisamment sérieuse et motivée. Rappel: nous commencerons la recherche dès réception de votre formulaire d’inscription et de votre règlement de 20 euros par chèque à l'adresse suivante Association LIEN Maison des associations 1018 quartier du Grand Parc 14200 Hérouville-Saint-Clair Identité Civilité* -None- M. Mme M. et Mme Mlle Nom* Prénom*Photo d'Identite La limite maximale de taille du ou des fichiers est de 20 Mo. Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable* Date de naissance ?Enregistrez la date avec le format DD/MM/YYYY Ville ou Pays de naissance Adresse e-mail* Nationalité -None- Afghanistan Albanie Algérie Iles Samoe Andorre Angola Île d’Anguilla Antarctique Antigua et Barbuda Argentine Arménie Aruban Australie Autriche Azerbaidjan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbades Biélorussie/Minsk Belgique (néerlandais) Belgique (français) Bélize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie Herzégovine Botswana Iles Bouvet Brésil Territoires Britaniques Océan Indien Iles Vierges Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap Vert Iles Caiman République Afrique Centrale Tchad Chili Chine Ile Christmas Iles Cocos Colombie Comorres Congo Iles Cooks Costa Rica Croatie Cuba Chypre République Tchèque Côte d’Ivoire Danemark République de Djibouti Dominique République dominicaine Équateur Égypte Salvador Guinée équatoriale Érythrée Estonie Ethiopie Iles Falkland Îles Féroé Fidji Finlande France Guyane Polynésie française TOMs Français Gabon Gambie Géorgie Allemagne Ghana Gibraltar Grèce Groenland Grenade Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée GuinéeBissau Guyana Haïti Île Heard et Île McDonald Honduras Hong Kong Hongrie Islande Inde Indonésie Iran Irak Irlande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kiribati Koweït Kirghizistan Laos Lettonie Liban Lesotho Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg(Français) Luxembourg(Allemand) Macao Macédoine Madagascar Malawi Malaisie Maldives Mali Malte Iles Marshall Martinique Mauritanie Ile Maurice Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Maroc Mozambique Birmanie Namibie Nauru Népal Pays Bas Antilles néerlandaises Nouvelle Calédonie Nouvelle Zélande Nicaragua Niger Nigéria Niue Iles Norfolk Corée du Nord Irlande du Nord Iles Mariana Nord Norvège Oman Pakistan Palaos Palestine Panama Papouasie Nouvelle Guinée Paraguay Pérou Philippines Îles Pitcairn Pologne Portugal Porto Rico Qatar Réunion Roumanie Russie Rwanda Sainte Hélène Saint-Christophe-et-Niévès Sainte Lucie Saint Pierre et Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Samoa San Marin Sao Tomé-et-Principe Arabie Saoudite Sénégal Serbie Serbie Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Iles Salomon Somalie Afrique du Sud Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud Corée du Sud Espagne Ceylan Soudan Surinam Spitzberg et Île Jan Mayen Swaziland Suède Suisse (Français) Suisse (Allemand) Suisse(Italien) Syrie Taïwan Tadjikistan Tanzanie Thailande République démocratique du Congo Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinité et Tobago Tunisie Turquie Turkménistan Îles Turques et Caïques Tuvalu Ouganda Ukraine Emirats Arabes Unis Royaume Uni USA Iles Mineures Uruguay Ouzbekistan Vanuatu Vatican Venezuela Vietnam Wallis et Futuna Sahara Occidental Yémen Zambie Zimbabwe Iles Alands Situation matrimoniale -None- Célibataire Marié(e) En couple Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d'enfants Vous Votre entourage partage-t-il votre décision? -None- Oui Non Qui a fait la demande ? -None- LE SENIOR UN PROCHE AUTRE Vos enfants vous rendent-ils visite? -None- Très présente Présente Peu présente A quelle fréquence vos enfants vous rendent-ils visite? Bénéficiez-vous des services d'une aide à domicile? Aide à domicile Femme de ménage Infirmière Portage de repas Kiné Téléalarme Autre Fréquence (jours et semaine) Adresse de l'organisme dont dépend l'intervenant Profession avant la retraite Caisse de retraite MSA CNAV CIPAV CNRACL Autre Caisse complémentaire Centres d'intérêts ou passe-temps favoris Êtes-vous Fumeur/Non fumeur -None- Fumeur Non fumeur Indifférent Avez-vous des animaux domestiques? -None- Oui Non Avez-vous une voiture? -None- Oui Non Comment avez-vous connu la cohabitation intergénérationnelle? -None- CNRACL AG2R CFDT CNAV ANPERE PROBTP La Mutuelle des Douanes Macif Klésia France TV Autre Ne sait pas Comment avez-vous connu l'association LIEN? -None- Acteurs Logement/Habitat Affiche/dépliant Associations Autre Caisses de retraite CCAS Collectivités Etablissement de santé Famille Forum/Salons Internet Mutuelle Ne sait pas Presse/Media Recommandation Réunion d’information Services médico-sociaux Précisez Votre logement Mode de transport accessible depuis votre domicile (bus, tram, train, etc.) Statut de l'occupant -None- Propriétaire Locataire Parc social Locataire Parc privé Usufruitier Type de logement -None- Maison de ville Maison avec jardin Appartement Surface du logement Nombre de pièces Nombre de chambres Nombre de chambres à louer Nombre de salles d'eau Nombre de WC Type de chambres -None- Chambre dans logement Chambre indépendante Studio Surface (m2) - Chambre 1 Surface (m2) - Chambre 2 Surface (m2) - Chambre 3 Equipements Internet Lave-linge Bureau Armoire Etagère Autres équipments Confort/Etat de la chambre -None- Très bien Moyen Simple La vie chez vous Genre souhaité pour votre hôte -None- Homme Femme Indifférent Statut du jeune souhaité Lycéen Etudiant Jeune en alternance Jeune travailleur Demandeur d’emploi Indifférent Acceptez-vous de recevoir un étudiant étranger venant effectuer ses études en France (Conversant en Français) Acceptez-vous d'héberger un jeune fumant à l'extérieur du logement? -None- Fumeur Non fumeur Indifférent Profil idéal Votre hôte aura-t-il liberté d'horaires -None- Oui Non Le jeune pourra-t-il recevoir dans sa chambre? -None- Oui Occasionnellement Non Souhaitez-vous une présence les weekends? -None- Non 1 we par mois 2 we par mois 3 we par mois Tous les we Indifférent Souhaitez-vous une présence pendant les petites vacances? -None- Oui Non Indifférent Autorisez-vous l'utilisation de votre machine à laver? Fournissez-vous le linge de maison? -None- Oui Non Indiquez en dessous de la liste suivante, les activités et services que vous souhaitez demander au jeune. Activités de convivialité (discussions jeux…) Initiation en informatique et à internet Faire des courses en dépannage Aide à la lecture (pour aider les retraités malvoyants) Fermer les volets Initiation à une langue étrangère Partager le temps du repas Partager certaines sorties (cinéma, théâtre….) Prendre le courrier Regarder la télévision ensemble Arroser les plantes (en cas d’absence du senior) Se promener dans le quartier Autres Activités et services que vous souhaitez demander au jeune ?Activites de convivialite, faire des courses... Votre hôte est hébergé contre une présence active ou amicale (une compagnie et un partage des tâches quotidiennes), dans un esprit de convivialité comme « en famille » Il ne s’agit en aucun cas qu’il fournisse un travail, c’est la raison pour laquelle la liste ne prévoit pas des tâches ménagères. Le jeune ne se substitue pas aux services d’aide à domicile (ménage, repassage, etc…) ou de soin à la personne (toilette, habillage, administration de médicaments, etc…). Participation financière souhaitée Nous vous remercions de votre collaboration et nous allons dès que possible vous faire rencontrer l'hôte dont la demande correspond le mieux à vos attentes. Une visite de votre logement est obligatoire par nos services. Dans le cas oú nous ne pourrions pas répondre à votre demande, les frais de dossiers ne seront pas encaissés. Rappel: nous commencerons la recherche dès réception de votre formulaire d’inscription et de votre règlement de 20 euros à l'adresse suivante Association LIEN Maison des associations 1018 quartier du Grand Parc 14200 Hérouville-Saint-Clair Conformément au règlement RGPD, les données personnelles / informations recueillies vous concernant font l'objet d'un traitement destiné à LIEN. Ces informations font l'objet d'un traitement informatisé pour la finalité suivante : Mise en relation de personnes par LIEN. Les destinataires de ces données sont : les membres salariés et bénévoles de l'association, les personnes qui constitueront votre binôme. La durée de conservation des données est de 10 ans après la fin de toute contractualisation avec LIEN, à des fins statistiques pour l'association et les financeurs. Les données à des fins comptables sont conservées pour une durée de 10 ans. Les données des prospects sont conservées 10 ans à compter du dernier contact. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, d'interrogation, de rectification, de portabilité, d'effacement de celles-ci ou d'une limitation du traitement en vous adressant à : Mr/Mme Le(La) Président(e) de LIEN à l'adresse postale ou joignable au secrétariat au 0614371290 ou contact@associationlien.fr Vous avez la possibilité d'introduire une réclamation auprès d'une autorité de contrôle (CNIL). Statut -None- Nouveau En cours Visite effectuée Validé En binôme Rejeté Inactif En suspens Demande de rappel